Zasiłek chorobowy i wynagrodzenie za czas choroby od lat budzą liczne wątpliwości zarówno po stronie pracowników, jak i pracodawców. Problemy zaczynają się już na etapie ustalenia, kto i za jaki okres wypłaca świadczenie, a dodatkowo komplikują je zasady obliczania podstawy wymiaru oraz wpływ różnych zdarzeń, takich jak zmiana etatu, premie, absencje czy korzystanie z urlopów. Artykuł ma na celu kompleksowe omówienie zagadnienia zasiłku chorobowego i wynagrodzenia chorobowego, w oparciu o przepisy, orzecznictwo i praktykę stosowania prawa.
Podstawy prawne wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego
System świadczeń w razie choroby opiera się przede wszystkim na dwóch grupach regulacji: Kodeksie pracy oraz ustawie zasiłkowej, czyli ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1732 ze zm.).
Kodeks pracy, w art. 92, reguluje obowiązek wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy przez pracodawcę. Zgodnie z tym przepisem:
„Za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną, trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, pracownik zachowuje prawo do 80% wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu.”
Z kolei ustawa zasiłkowa reguluje zasady wypłaty zasiłku chorobowego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz sposób ustalania podstawy wymiaru świadczeń. Kluczowy jest art. 6 ust. 1 tej ustawy:
„Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.”
oraz art. 36 ust. 1:
„Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.”
Istotne są także liczne przepisy uszczegóławiające, m.in. art. 11–12 dotyczące wysokości zasiłku, art. 8–9 w zakresie okresu wyczekiwania, a także art. 41–43 dotyczące uwzględniania składników wynagrodzenia w podstawie wymiaru.
Wynagrodzenie chorobowe a zasiłek chorobowy – podstawowe rozróżnienie
W praktyce, na gruncie prawa pracy i ubezpieczeń społecznych, mamy do czynienia z dwoma odrębnymi świadczeniami związanymi z niezdolnością do pracy:
Po pierwsze, wynagrodzeniem chorobowym finansowanym przez pracodawcę. Jest to świadczenie pracownicze, wynikające z Kodeksu pracy. Przysługuje ono za pierwsze dni niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym (co do zasady 33 dni, a w przypadku pracowników po 50. roku życia – 14 dni). Jest wypłacane przez pracodawcę z jego własnych środków.
Po drugie, zasiłkiem chorobowym finansowanym ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i wypłacanym przez ZUS (lub – w przypadku tzw. płatników zasiłków – przez pracodawcę w imieniu ZUS). Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego, a nie świadczeniem pracowniczym.
To rozróżnienie jest kluczowe dla odpowiedzi na podstawowe pytanie: „kiedy płaci ZUS, a kiedy pracodawca?”. W dużym skrócie – pracodawca płaci wynagrodzenie chorobowe w pierwszym okresie niezdolności w roku, a ZUS przejmuje wypłatę zasiłku chorobowego po przekroczeniu odpowiedniego limitu dni, oraz w odniesieniu do określonych grup ubezpieczonych, które w ogóle nie otrzymują wynagrodzenia chorobowego (np. zleceniobiorcy, przedsiębiorcy, osoby współpracujące).
Kiedy płaci pracodawca – wynagrodzenie za czas choroby
Zgodnie z art. 92 § 1 Kodeksu pracy, pracodawca jest zobowiązany do wypłacania wynagrodzenia za czas choroby przez okres do 33 dni w roku kalendarzowym. Dla pracowników, którzy ukończyli 50. rok życia, limit ten wynosi 14 dni. Po przekroczeniu tego okresu następuje przejście na zasiłek chorobowy, finansowany ze środków ubezpieczenia społecznego.
W praktyce oznacza to, że w każdym kolejnym roku kalendarzowym limit dni, za które pracodawca jest zobowiązany do wypłaty wynagrodzenia chorobowego, „odnawia się”. Należy podkreślić, że ustawodawca mówi o „czasie niezdolności do pracy” w ciągu roku, a więc sumuje się wszystkie okresy niezdolności, niezależnie od tego, czy są one ciągłe czy przerwane.
Art. 92 § 1 Kodeksu pracy wskazuje również na wysokość wynagrodzenia za czas choroby:
„Pracownik zachowuje prawo do 80% wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu.”
Wysokość wynagrodzenia chorobowego może więc zostać podwyższona np. w regulaminie wynagradzania lub układzie zbiorowym pracy (np. do 100%), ale nie może zostać obniżona poniżej poziomu ustawowego.
Szczególne zasady obowiązują w przypadku niezdolności do pracy z przyczyn szczególnych, takich jak wypadek w drodze do pracy lub z pracy, wypadek przy pracy czy choroba zawodowa. Wówczas, zgodnie z art. 92 § 1 pkt 1 lit. b Kodeksu pracy, pracownikowi przysługuje wynagrodzenie w wysokości 100% podstawy wymiaru.
Pracownik po 50. roku życia – krótszy okres wynagrodzenia chorobowego
Od 1 stycznia roku kalendarzowego następującego po roku, w którym pracownik ukończył 50 lat, limit dni wynagrodzenia chorobowego wypłacanego przez pracodawcę wynosi 14 dni (zamiast 33). Po przekroczeniu tego limitu pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego.
Przykład:
Pracownik kończy 50 lat w maju 2026 r. Dopiero od 1 stycznia 2027 r. będzie go dotyczył krótszy, 14-dniowy limit wynagrodzenia chorobowego finansowanego przez pracodawcę. Do końca 2026 r. nadal obowiązuje go limit 33 dni.
Orzecznictwo dotyczące wynagrodzenia chorobowego
W kontekście wynagrodzenia chorobowego warto odwołać się do orzecznictwa Sądu Najwyższego, które doprecyzowuje m.in. zasady uwzględniania różnych składników wynagrodzenia w podstawie wymiaru tego świadczenia.
W wyroku z 11 lutego 2014 r., sygn. I PK 157/13, Sąd Najwyższy wskazał:
„Składniki wynagrodzenia, które są uzależnione od faktycznego wykonywania pracy i nie przysługują w okresach pobierania wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego, nie podlegają wliczeniu do podstawy wymiaru świadczeń chorobowych.”
Rozstrzygnięcie to ma znaczenie praktyczne przy konstruowaniu regulaminów wynagradzania i premiowania – to, czy dany składnik zostanie włączony do podstawy, zależy w dużej mierze od tego, czy regulacje wewnętrzne przewidują jego wypłatę także w okresach absencji chorobowej.
Kiedy płaci ZUS – zasiłek chorobowy
Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego i co do zasady wypłacany jest przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, chyba że pracodawca jest tzw. płatnikiem zasiłków (tj. zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych – wówczas wypłaca zasiłki w imieniu ZUS).
Podstawowe sytuacje, w których świadczenie w postaci zasiłku chorobowego przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, obejmują:
– pracownika – po wyczerpaniu limitu 33 lub 14 dni wynagrodzenia chorobowego w roku kalendarzowym,
– zleceniobiorcę, który podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu,
– osobę prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą (przedsiębiorcę), podlegającą dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu,
– osobę współpracującą z osobą prowadzącą działalność gospodarczą (również w ramach dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego),
– osoby wykonujące pracę nakładczą, a także inne kategorie ubezpieczonych wymienione w ustawie zasiłkowej.
Zasiłek chorobowy przysługuje – zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy zasiłkowej – po upływie tzw. okresu wyczekiwania:
„Prawo do zasiłku chorobowego powstaje po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – w przypadku ubezpieczonych obowiązkowo, oraz po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – w przypadku ubezpieczonych dobrowolnie.”
Okres wyczekiwania nie jest jednak wymagany m.in. w przypadku absolwentów szkół rozpoczynających pracę w krótkim czasie po zakończeniu nauki czy przypadków wypadku przy pracy.
Wysokość zasiłku chorobowego
Zgodnie z art. 11 ustawy zasiłkowej:
„Zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku, chyba że ustawa stanowi inaczej.”
Wyższy – 100% poziom zasiłku chorobowego przysługuje m.in. w przypadku:
– niezdolności do pracy przypadającej w okresie ciąży,
– niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
– niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Ustawa przewiduje również szczególne zasady w odniesieniu do pracowników, którzy ukończyli 50 lat (art. 11 ust. 1a), jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 33 dni w danym roku kalendarzowym – wówczas zasiłek za okres po upływie 14 dni może wynosić 80% lub 100% podstawy, zależnie od przyczyny niezdolności do pracy.
Okres zasiłkowy – jak długo przysługuje zasiłek
Zasiłek chorobowy przysługuje za okres tzw. okresu zasiłkowego, który zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej co do zasady wynosi 182 dni, a w przypadku gruźlicy lub niezdolności do pracy przypadającej w okresie ciąży – 270 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy niezdolności do pracy, jeżeli przerwa między nimi nie przekracza 60 dni, a niezdolność jest spowodowana tą samą chorobą.
Ustalanie okresu zasiłkowego jest kluczowe w praktyce, gdyż po jego wyczerpaniu ubezpieczony może ubiegać się – w określonych sytuacjach – o świadczenie rehabilitacyjne.
Podstawa wymiaru wynagrodzenia i zasiłku chorobowego – zasady ogólne
Pomimo że wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy opierają się na odrębnych podstawach prawnych, sposób ustalania podstawy wymiaru obu świadczeń jest w zasadzie zbieżny. Zastosowanie znajdują tu przepisy ustawy zasiłkowej, w szczególności art. 36–43.
Art. 36 ust. 1 stanowi:
„Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.”
Chodzi tu o wynagrodzenie stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu finansowanych przez ubezpieczonego składek na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe).
Jeżeli ubezpieczenie chorobowe trwa krócej niż 12 miesięcy, podstawę wymiaru ustala się z krótszego okresu – za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia chorobowego poprzedzające miesiąc powstania niezdolności do pracy (art. 36 ust. 2).
Składniki wynagrodzenia uwzględniane w podstawie
Zgodnie z art. 41 ust. 1 ustawy zasiłkowej:
„Do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, z wyłączeniem składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo w okresie pobierania zasiłku chorobowego, zgodnie z postanowieniami układów zbiorowych pracy, regulaminów wynagradzania lub przepisów o wynagradzaniu.”
W konsekwencji, do podstawy wymiaru wlicza się co do zasady:
– wynagrodzenie zasadnicze (stałe i zmienne),
– premie i nagrody uzależnione od wykonywania pracy, jeżeli nie są wypłacane za okresy absencji chorobowej,
– dodatki funkcyjne, stażowe, za pracę w nocy, jeżeli nie są zachowywane w okresach choroby.
Natomiast nie uwzględnia się w podstawie tych składników, które pracownik otrzymuje także w okresie choroby (np. stałe dodatki gwarantowane regulaminem bez względu na obecność w pracy). To, czy dany składnik wlicza się do podstawy, zależy więc od konstrukcji wewnętrznych przepisów płacowych.
Sąd Najwyższy w wyroku z 20 października 2005 r., sygn. I UK 47/05, podkreślił:
„O tym, czy określony składnik wynagrodzenia jest wliczany do podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, decyduje to, czy pracownik zachowuje do niego prawo za okresy pobierania tych świadczeń. Jeżeli tak, składnik ten nie powinien być uwzględniany przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku.”
Pomniejszenie podstawy o składki społeczne
Istotnym etapem przy obliczaniu podstawy wymiaru jest odliczenie składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych przez ubezpieczonego. Zgodnie z art. 3 pkt 3 ustawy zasiłkowej:
„Ilekroć w ustawie jest mowa o przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu stanowiącym podstawę wymiaru zasiłków, rozumie się przez to wynagrodzenie po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% tego wynagrodzenia, z tytułu składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe finansowanych przez ubezpieczonego.”
W praktyce oznacza to, że z przeciętnego przychodu z 12 miesięcy należy odliczyć 13,71% (chyba że w danym okresie występowały inne stawki składek, co w ostatnich latach zasadniczo nie ma miejsca).
Jak liczyć podstawę wymiaru – krok po kroku
Proces ustalania podstawy wymiaru zasiłku (i odpowiednio wynagrodzenia chorobowego) można ująć w kilku następujących po sobie etapach.
Po pierwsze, ustala się okres, z którego będzie liczona podstawa – co do zasady 12 pełnych miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc powstania niezdolności do pracy. Jeżeli ubezpieczenie chorobowe trwa krócej, okres ten ulega odpowiedniemu skróceniu.
Po drugie, ustala się przychody podlegające wliczeniu do podstawy w każdym z tych miesięcy. Obejmuje to wszystkie składniki wynagrodzenia, które:
– stanowiły podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe,
– nie są wypłacane za okresy absencji chorobowej (o ile przepisy płacowe przewidują zachowanie prawa do nich również w tym okresie).
Po trzecie, uwzględnia się absencje wpływające na pomniejszenie wynagrodzenia. Jeżeli w danym miesiącu pracownik nie przepracował pełnego miesiąca z przyczyn usprawiedliwionych (np. choroby, urlopu bezpłatnego), w niektórych sytuacjach konieczne jest odpowiednie uzupełnienie wynagrodzenia, aby zapewnić porównywalność miesięcy wchodzących do średniej.
Po czwarte, sumuje się przychody z poszczególnych miesięcy i dzieli przez liczbę miesięcy przyjmowanych do podstawy (z reguły 12). Następnie od tak ustalonego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia odlicza się 13,71% z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne.
Po piąte, stosuje się odpowiedni procent zasiłku (80% lub 100%, w zależności od przyczyny niezdolności do pracy i innych okoliczności), a następnie ustala się wysokość świadczenia za każdy dzień niezdolności do pracy, dzieląc miesięczną podstawę wymiaru przez 30.
Przykład (case study) – pracownik z wynagrodzeniem stałym
Pracownik zatrudniony na pełen etat otrzymuje stałe wynagrodzenie zasadnicze w wysokości 6000 zł brutto. Przez ostatnie 12 miesięcy nie miał żadnych nieobecności, a jego wynagrodzenie nie ulegało zmianie. W marcu 2026 r. pracownik staje się niezdolny do pracy.
Okres referencyjny obejmuje 12 miesięcy od marca 2025 r. do lutego 2026 r. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie wynosi 6000 zł. Odliczamy 13,71% składek: 6000 zł × 13,71% = 822,60 zł. Podstawa wymiaru zasiłku (i wynagrodzenia chorobowego) wynosi więc 6000 zł – 822,60 zł = 5177,40 zł.
Miesięczna kwota świadczenia przy 80% wynosi: 5177,40 zł × 80% = 4141,92 zł. Dzienna kwota to 4141,92 zł ÷ 30 = 138,06 zł za każdy dzień niezdolności do pracy.
Przykład – wynagrodzenie zmienne i premie
Inny pracownik ma wynagrodzenie mieszane: płacę zasadniczą 3500 zł oraz premię miesięczną uzależnioną od wyników sprzedaży, wahającą się od 500 do 2000 zł. Premia ta nie przysługuje w okresach absencji chorobowej, co wynika z regulaminu premiowania.
W okresie 12 miesięcy poprzedzających zachorowanie pracownik otrzymywał zmienne premie, np. po 1000–1500 zł miesięcznie. Przy ustalaniu podstawy wymiaru należy ująć zarówno wynagrodzenie zasadnicze, jak i premie, które podlegały oskładkowaniu i nie były wypłacane za czas choroby. Suma przychodów z 12 miesięcy zostaje podzielona przez 12, a następnie pomniejszona o 13,71%. Otrzymana wartość będzie podstawą wymiaru świadczeń chorobowych.
Szczególne sytuacje przy ustalaniu podstawy wymiaru
W praktyce kadrowo-płacowej często występują sytuacje odbiegające od prostego modelu pełnych, przepracowanych miesięcy. Do najczęstszych należą: zmiana wymiaru czasu pracy, nieprzepracowanie pełnego miesiąca z przyczyn usprawiedliwionych, okresy urlopów bezpłatnych, a także przyznawanie lub zmiana charakteru składników wynagrodzenia.
Zmiana wymiaru czasu pracy
Zmiana etatu w okresie, z którego liczona jest podstawa wymiaru, ma szczególne znaczenie. Zgodnie z art. 40 ustawy zasiłkowej:
„Jeżeli w okresie, z którego jest ustalana podstawa wymiaru zasiłku, nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, podstawę wymiaru ustala się od wynagrodzenia przysługującego po zmianie wymiaru czasu pracy.”
Oznacza to, że nie przelicza się historycznych wynagrodzeń z okresu przed zmianą etatu, lecz bierze się pod uwagę wynagrodzenie odpowiadające nowemu wymiarowi czasu pracy. Ma to zapobiec sytuacji, w której pracownik po obniżeniu etatu otrzymywałby świadczenie chorobowe w wysokości odpowiadającej wynagrodzeniu z wyższego etatu.
Sąd Najwyższy w wyroku z 7 stycznia 2010 r., sygn. II UK 148/09, stwierdził:
„Zmiana wymiaru czasu pracy skutkuje koniecznością ustalenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego na nowo, w odniesieniu do wynagrodzenia należnego po tej zmianie, bez stosowania przeliczeń wstecz.”
Nieprzepracowanie pełnego miesiąca – uzupełnianie wynagrodzenia
Jeżeli pracownik w okresie przyjmowanym do podstawy wymiaru nie przepracował całego miesiąca z przyczyn usprawiedliwionych, np. z powodu choroby, urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, wynagrodzenie za ten miesiąc podlega tzw. uzupełnieniu, chyba że w danym miesiącu pracownik w ogóle nie osiągnął przychodu (wtedy miesiąc ten wyłącza się z podstawy).
Mechanizm uzupełniania polega na tym, że wynagrodzenie wypłacone za przepracowaną część miesiąca przelicza się tak, jakby pracownik przepracował cały miesiąc – zgodnie z zasadami określonymi w art. 37–38 ustawy zasiłkowej oraz przepisach wykonawczych.
Przykładowo, jeśli stałe wynagrodzenie zasadnicze pracownika wynosi 4000 zł, a w danym miesiącu z powodu choroby przepracował on połowę miesiąca i otrzymał 2000 zł, to przy ustalaniu podstawy wymiaru przyjmuje się uzupełnione wynagrodzenie w wysokości 4000 zł.
Wyłączenie miesięcy z podstawy wymiaru
Miesiące, w których pracownik nie osiągnął żadnego przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek (np. w całości przebywał na urlopie bezpłatnym lub wychowawczym), co do zasady wyłącza się z okresu, z którego ustala się podstawę wymiaru, wydłużając odpowiednio okres referencyjny w przeszłość, o ile jest to możliwe.
Zasady te mają na celu zapewnienie, by podstawa wymiaru odpowiadała realnemu wynagrodzeniu pracownika, a nie była zaniżona przez okresy usprawiedliwionej przerwy w pracy.
Świadczenia nieoskładkowane
Do podstawy wymiaru nie można wliczyć świadczeń, które nie stanowią podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, np. niektórych świadczeń z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych, diet z tytułu podróży służbowych do wysokości określonej w przepisach czy odpraw pieniężnych wypłacanych w ramach zwolnień grupowych, o ile nie podlegają oskładkowaniu.
W tym zakresie kluczowe znaczenie mają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, które określają katalog składników wyłączonych z oskładkowania.
Płatnik zasiłków – kiedy zasiłek wypłaca pracodawca, a kiedy ZUS
W obrocie potocznym często mówi się, że „zasiłek chorobowy wypłaca ZUS”, podczas gdy w rzeczywistości wypłata zasiłku może odbywać się zarówno za pośrednictwem ZUS, jak i bezpośrednio przez pracodawcę, który jest tzw. płatnikiem zasiłków. Kluczowe są tu przepisy ustawy zasiłkowej oraz ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Pracodawca staje się płatnikiem zasiłków, jeżeli zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. W takim przypadku, choć źródłem finansowania zasiłku nadal jest Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, techniczna wypłata i rozliczenie świadczeń następuje za pośrednictwem pracodawcy. Pracownik otrzymuje wtedy zarówno wynagrodzenie za czas pracy, jak i zasiłek chorobowy z tego samego źródła – kadrowo-płacowego pracodawcy.
Jeżeli pracodawca zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, zasiłek chorobowy wypłaca bezpośrednio ZUS, po złożeniu przez pracownika odpowiednich dokumentów (m.in. zwolnienia lekarskiego, zaświadczenia płatnika składek).
Należy podkreślić, że bycie „płatnikiem zasiłków” nie wpływa na to, kto finansuje świadczenie (zawsze jest to FUS), lecz jedynie na to, kto dokonuje technicznej wypłaty i prowadzi postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.
Najczęstsze błędy i spory na tle zasiłków chorobowych
W praktyce dochodzi do licznych sporów między ubezpieczonymi a ZUS oraz pracodawcami w kwestii prawa do zasiłku chorobowego i wynagrodzenia chorobowego, jak również prawidłowego ustalenia ich wysokości. Do najczęściej występujących problemów należą:
– błędne ustalenie okresu zasiłkowego (np. pominięcie wcześniejszych okresów choroby lub błędne przyjęcie, że choroba jest „nowa”),
– nieprawidłowe ustalenie, kto powinien wypłacać świadczenie (wynagrodzenie chorobowe czy zasiłek),
– nieprawidłowe uwzględnienie składników wynagrodzenia w podstawie wymiaru (w szczególności premii, dodatków, nagród),
– pominięcie konieczności uzupełniania wynagrodzenia w przypadku nieprzepracowania pełnego miesiąca,
– błędne zastosowanie zasad po zmianie wymiaru etatu.
Sąd Najwyższy w wyroku z 5 kwietnia 2005 r., sygn. I UK 370/04, wskazał:
„Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego powinna odzwierciedlać rzeczywisty poziom wynagrodzenia ubezpieczonego w okresie poprzedzającym niezdolność do pracy. Konstrukcja przepisów ustawy zasiłkowej zmierza do zapewnienia ekwiwalentności świadczenia, co oznacza konieczność starannego uwzględnienia wszelkich składników wynagrodzenia oraz okoliczności wpływających na ich wypłatę.”
Wyroki sądów pracy i ubezpieczeń społecznych często korygują decyzje ZUS w sytuacjach, gdy zakład ubezpieczeń przy ustalaniu podstawy wymiaru pominął określone składniki wynagrodzenia lub nieprawidłowo ustalił okres zasiłkowy.
Praktyczne przykłady (case studies)
Case study 1 – przejście z wynagrodzenia chorobowego na zasiłek chorobowy
Pani Anna, lat 35, zatrudniona na pełen etat, zachorowała 10 lutego i przebywa na zwolnieniu lekarskim bez przerwy do 30 kwietnia. Jest to jej pierwsza choroba w danym roku kalendarzowym.
Za okres od 10 lutego do 14 kwietnia (łącznie 64 dni niezdolności do pracy) wynagrodzenie i zasiłek należy rozdzielić następująco:
– pierwsze 33 dni choroby (od 10 lutego do 14 marca) – wynagrodzenie chorobowe od pracodawcy,
– od 34. dnia choroby (15 marca) do końca niezdolności – zasiłek chorobowy finansowany z FUS (wypłacany bezpośrednio przez pracodawcę lub przez ZUS, w zależności od statusu płatnika zasiłków).
Podstawa wymiaru wynagrodzenia chorobowego i zasiłku jest ustalana w oparciu o tę samą przeciętną, zgodnie z art. 36 ustawy zasiłkowej. Jeżeli nie nastąpi żadna zmiana w zatrudnieniu i wynagrodzeniu, podstawa ta pozostaje niezmienna zarówno dla wynagrodzenia, jak i zasiłku w trakcie trwania jednego, nieprzerwanego zwolnienia.
Case study 2 – pracownik po 50. roku życia
Pan Jan, lat 52, zatrudniony na umowę o pracę, zachorował 1 marca. Wcześniej w tym roku korzystał już ze zwolnienia lekarskiego w styczniu przez 10 dni.
W roku kalendarzowym przysługują mu łącznie 14 dni wynagrodzenia chorobowego. Skoro 10 dni wykorzystał w styczniu, pozostały mu 4 dni wynagrodzenia chorobowego. Zatem:
– od 1 do 4 marca – wynagrodzenie chorobowe od pracodawcy,
– od 5 marca – zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego.
W praktyce kadry czasem mylnie przyjmują, że limit 14 dni dotyczy jedynie pierwszej niezdolności w roku, podczas gdy powinien być liczony sumarycznie dla wszystkich okresów choroby w danym roku kalendarzowym.
Case study 3 – zleceniobiorca a zasiłek chorobowy
Pani Katarzyna wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia, od której odprowadza składki na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i – dobrowolnie – chorobowe. Po 5 miesiącach nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego (okres wyczekiwania dla dobrowolnego ubezpieczenia wynosi 90 dni) staje się niezdolna do pracy.
Nie przysługuje jej wynagrodzenie chorobowe z Kodeksu pracy, gdyż nie jest pracownikiem. Przysługuje natomiast zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego, liczony od przeciętnego przychodu z tytułu umowy zlecenia za pełne miesiące kalendarzowe poprzedzające miesiąc zachorowania, po odliczeniu 13,71% składek.
Q&A – najczęściej zadawane pytania
Jak długo pracodawca płaci za chorobowe, a kiedy zaczyna płacić ZUS?
Pracodawca – na podstawie art. 92 Kodeksu pracy – wypłaca wynagrodzenie za czas choroby przez łącznie 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym (lub 14 dni dla pracowników, którzy ukończyli 50 rok życia). Po wykorzystaniu tego limitu pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego finansowanego z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W praktyce, po przekroczeniu limitu, świadczenie wypłaca ZUS albo pracodawca jako płatnik zasiłków.
Czy podstawa wymiaru jest taka sama dla wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego?
Co do zasady – tak. Zarówno wynagrodzenie chorobowe, jak i zasiłek chorobowy ustalane są z zastosowaniem zasad z ustawy zasiłkowej. Podstawą wymiaru jest przeciętne wynagrodzenie z 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc niezdolności do pracy, po odliczeniu 13,71% składek. Różnica polega na źródle finansowania oraz na podstawie prawnej świadczenia.
Czy do podstawy wymiaru wlicza się premie i nagrody?
Odpowiedź zależy od tego, jak skonstruowane są przepisy płacowe u pracodawcy. Jeżeli premia lub nagroda:
– stanowi podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe,
– nie jest wypłacana za okresy absencji chorobowej,
to co do zasady powinna być uwzględniona w podstawie wymiaru zasiłku chorobowego i wynagrodzenia chorobowego. Jeżeli natomiast przepisy wewnętrzne gwarantują jej wypłatę także w okresie choroby, składnik ten należy wyłączyć z podstawy.
Co się dzieje z podstawą wymiaru, gdy zmienię etat?
Przy zmianie wymiaru czasu pracy w okresie, z którego ustala się podstawę, stosuje się art. 40 ustawy zasiłkowej. Podstawę wymiaru ustala się wówczas od wynagrodzenia należnego już po zmianie wymiaru etatu. Nie przelicza się historycznych wynagrodzeń, lecz przyjmuje się jako punkt odniesienia nową wysokość wynagrodzenia odpowiadającą aktualnemu wymiarowi czasu pracy.
Czy zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia?
Nie zawsze. Co do zasady istnieje tzw. okres wyczekiwania. Dla ubezpieczonych obowiązkowo (np. pracowników) wynosi on 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Dla ubezpieczonych dobrowolnie (np. zleceniobiorców, przedsiębiorców) – 90 dni. Wyjątki przewidziano m.in. dla absolwentów podejmujących pracę w określonym czasie po zakończeniu nauki oraz dla przypadków wypadku przy pracy.
Czy ZUS może zakwestionować prawo do zasiłku chorobowego?
Tak. ZUS ma prawo badać zasadność zwolnienia lekarskiego (m.in. przez swoich lekarzy orzeczników) oraz poprawność ustalenia okresu zasiłkowego. Może odmówić prawa do zasiłku lub skrócić okres jego wypłaty w przypadku stwierdzenia, że:
– zwolnienie zostało wystawione nieprawidłowo lub ubezpieczony wykorzystywał je niezgodnie z celem,
– ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową w czasie zwolnienia,
– ubezpieczony przekroczył okres zasiłkowy.
Decyzje ZUS można zaskarżyć do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Czy w trakcie choroby mogę otrzymywać inne świadczenia od pracodawcy?
Tak, ale należy pamiętać, że niektóre świadczenia otrzymywane w czasie choroby mogą wpływać na podstawę wymiaru zasiłku. Jeżeli pracodawca wypłaca np. stały dodatek, do którego pracownik zachowuje prawo także w okresie choroby, to – stosownie do art. 41 ust. 1 ustawy zasiłkowej – dodatek ten nie będzie wliczany do podstawy wymiaru świadczeń chorobowych. Z drugiej strony, otrzymywanie niektórych świadczeń (np. wynagrodzenia z innego tytułu, pracy zarobkowej) może prowadzić do zakwestionowania prawa do zasiłku za dany okres.
Czy można „dorabiać” w czasie zwolnienia lekarskiego?
Wykonywanie pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego z reguły jest zabronione i może skutkować utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty tym zwolnieniem. Ustawa zasiłkowa w art. 17 ust. 1 przewiduje:
„Ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zwolnieniem lekarskim, jeżeli w tym okresie wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem.”
Ocenę, czy konkretna aktywność jest „pracą zarobkową” i czy narusza cel zwolnienia, dokonuje ZUS, a spory mogą być rozstrzygane przez sądy.
Czy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego mogę nadal pobierać świadczenia?
Po wykorzystaniu maksymalnego okresu zasiłkowego (co do zasady 182 dni, a w przypadku gruźlicy lub choroby w ciąży – 270 dni) ubezpieczony może w określonych przypadkach ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne, jeżeli dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to przyznawane jest na czas określony, maksymalnie na 12 miesięcy, na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. Jest to jednak odrębne świadczenie, oparte na innych przesłankach niż zasiłek chorobowy.
Podsumowanie
System świadczeń związanych z chorobą pracownika lub innego ubezpieczonego opiera się na precyzyjnych, ale wymagających przepisach Kodeksu pracy oraz ustawy zasiłkowej. Kluczowe jest odróżnienie wynagrodzenia chorobowego, finansowanego z majątku pracodawcy, od zasiłku chorobowego, który jest świadczeniem z ubezpieczeń społecznych. Granicę między nimi wyznaczają limity 33 lub 14 dni w roku kalendarzowym.
Ustalanie podstawy wymiaru świadczeń chorobowych wymaga każdorazowo analizy sytuacji ubezpieczonego w okresie 12 miesięcy poprzedzających niezdolność do pracy, z uwzględnieniem wszystkich składników wynagrodzenia, zmian etatu, absencji i zasad oskładkowania. W praktyce prawidłowe wyliczenie świadczeń wymaga dobrej znajomości przepisów, a także aktualnego orzecznictwa, które doprecyzowuje liczne wątki sporne – przede wszystkim w zakresie uwzględniania składników wynagrodzenia w podstawie wymiaru oraz ustalania okresu zasiłkowego.
Zarówno pracownicy, jak i pracodawcy powinni mieć świadomość, że w razie wątpliwości co do prawidłowości decyzji ZUS lub rozliczeń dokonanych przez pracodawcę, istnieje możliwość odwołania do sądu, który wielokrotnie korygował błędne interpretacje przepisów. Umiejętne poruszanie się w gąszczu regulacji dotyczących zasiłku chorobowego jest istotnym elementem bezpiecznego funkcjonowania na rynku pracy, zarówno po stronie zatrudnionych, jak i zatrudniających.